一年一度的國家醫(yī)保目錄調(diào)整在即。9月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于2021年國家醫(yī)保藥品目錄專家評審階段性結(jié)果查詢的公告》。隨著專家評審階段工作的結(jié)束，新一輪醫(yī)保目錄調(diào)整將進(jìn)入談判階段。經(jīng)歷2017-2020年的數(shù)次醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判，政府與產(chǎn)業(yè)在互動的過程中彼此熟稔了對方的預(yù)期。在過去幾年的迭代后，創(chuàng)新藥品市場準(zhǔn)入流程也大體固定下來：藥品談判以臨床價值和醫(yī)保支付能力作為依據(jù)，結(jié)合國際參考價格和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、多準(zhǔn)則決策等定量評價方法，公開透明地將療效價值高、成本效益相比目錄內(nèi)品種具有優(yōu)勢、且醫(yī)保基金預(yù)算沖擊在可承受范圍的產(chǎn)品列入醫(yī)保目錄，惠及廣大民眾。由此可以想見，今年的談判過程相比往年將更加平穩(wěn)，創(chuàng)新藥的支付保障制度也會更加常態(tài)化、制度化。醫(yī)保作為中國醫(yī)藥市場的******支付方，通過降低醫(yī)藥企業(yè)市場準(zhǔn)入的交易成本，將在推動產(chǎn)業(yè)升級和創(chuàng)新方面發(fā)揮更加積極的作用。
01價格發(fā)現(xiàn)機(jī)制
創(chuàng)新藥獨(dú)特的價格發(fā)現(xiàn)機(jī)制是資源合理分配的前提，醫(yī)保基金管理者需要給出足以打動藥企的誠意與預(yù)期利益空間。目前醫(yī)保擁有海量的歷史醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和不同生產(chǎn)企業(yè)的申報(bào)材料，擁有了前所未有的制度優(yōu)勢和打開價格迷霧的全局視野
　　創(chuàng)新藥品與其他競爭充分的商品存在本質(zhì)上的差異。一方面，藥品的成本集中在上市前的研發(fā)與上市后的市場推廣上，藥品本身的生產(chǎn)成本占據(jù)藥品價格的比例較低；另一方面，創(chuàng)新藥在專利性獨(dú)占期有極大的動力推動藥價無限趨近支付方的******支付意愿，并通過差別定價的方法在獨(dú)一性的專利藥市場謀求******回報(bào)。因此，作為坐在創(chuàng)新藥品談判桌另一端的醫(yī)保基金管理者，必須給出足以打動藥企的誠意與預(yù)期利益空間，才能為保險(xiǎn)投保人爭取到更有利的價格。在藥品價格發(fā)現(xiàn)過程中，醫(yī)保方的優(yōu)勢在于行政和宏觀層面，而企業(yè)的優(yōu)勢在于商業(yè)和微觀層面。支付方這幾年始終在將醫(yī)保目錄管轄權(quán)上收到中央層面，并且通過精細(xì)化支付方式改革，整合各大醫(yī)院和醫(yī)生的自由裁量權(quán)，更是逐步加緊了其所覆蓋醫(yī)療服務(wù)的類型和數(shù)目，限制患者的選擇權(quán)利。同時，醫(yī)保擁有海量的歷史醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和不同生產(chǎn)企業(yè)的申報(bào)材料，擁有了前所未有的制度優(yōu)勢和打開價格迷霧的全局視野。從企業(yè)的角度來看，醫(yī)保談判成功后，價格上的讓利能換取較低成本的市場份額提升，同時削減企業(yè)的商業(yè)推廣成本和消費(fèi)者購買的價格門檻?！　　　?br style="white-space: normal; padding: 0px; margin: 0px; font-family: "Open Sans", sans-serif; line-height: 25px; box-sizing: border-box; color: rgb(123, 123, 123); background-color: rgb(255, 255, 255);"/>02企業(yè)期望管理
市場機(jī)制與政府管制雙重作用下，產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保后表現(xiàn)分化明顯。企業(yè)期望應(yīng)回歸理性：醫(yī)藥創(chuàng)新投資這個高風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)的根本動力應(yīng)該是資本市場，而不是以?；緸橹饕康牡纳鐣ｋU(xiǎn)
　　
　　從理論上講，醫(yī)保準(zhǔn)入是一個多贏的結(jié)局；但是，在現(xiàn)實(shí)操作層面，我們會觀察到不同產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保后的表現(xiàn)呈現(xiàn)出明顯的分化。不僅有銷量一飛沖天，甚至出現(xiàn)過于搶手備品斷貨的產(chǎn)品；也有表現(xiàn)不溫不火的；更有進(jìn)入醫(yī)保依然被未進(jìn)入醫(yī)保的競品打壓，甚至沒有完成醫(yī)保談判預(yù)算影響分析中的預(yù)期銷量。因此，國內(nèi)藥品市場既不能與全面競爭、碎片化的美國市場類比，也迥異于依賴政府資金維持的英聯(lián)邦國家衛(wèi)生體系。市場機(jī)制與政府管制都在創(chuàng)新藥保障上發(fā)揮了重要作用。而醫(yī)保方談判議價能力增強(qiáng)，背后隱含著強(qiáng)大支付方內(nèi)部行政力量的整合，以及對醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行的更加有利于控費(fèi)的重構(gòu)。從醫(yī)保局建立伊始，“保障群眾健康、提升獲得感”就是醫(yī)保工作的根本出發(fā)點(diǎn)，因此醫(yī)療社會保險(xiǎn)應(yīng)該作為一項(xiàng)全民健康的保障制度，而不會（未來也不會）是致力于扶持創(chuàng)新企業(yè)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)政策。因此，盡管創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)?？陀^上保障了一些初創(chuàng)生物制藥企業(yè)的擴(kuò)大規(guī)模和老牌藥企的順利轉(zhuǎn)型，但是，醫(yī)藥創(chuàng)新投資這個高風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)的根本動力應(yīng)該是資本市場，而不是以?；緸橹饕康牡纳鐣ｋU(xiǎn)的職責(zé)所在?！　　?br style="white-space: normal; padding: 0px; margin: 0px; font-family: "Open Sans", sans-serif; line-height: 25px; box-sizing: border-box; color: rgb(123, 123, 123); background-color: rgb(255, 255, 255);"/>03全程風(fēng)險(xiǎn)控制
醫(yī)保目錄調(diào)整的著眼點(diǎn)將逐漸從“進(jìn)入”轉(zhuǎn)為“調(diào)出”，“調(diào)出”帶來的沖擊將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“進(jìn)入”的正面影響。風(fēng)險(xiǎn)控制中，要關(guān)注企業(yè)維護(hù)價格的決心和政策影響力，但也不用高估某個產(chǎn)品意外未能進(jìn)入醫(yī)保所帶來的負(fù)面效應(yīng)
　　
　　隨著醫(yī)療談判進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整的著眼點(diǎn)逐漸從“進(jìn)入”開始轉(zhuǎn)為“調(diào)出”。因?yàn)閾p失厭惡（loss aversion）的原因，已經(jīng)在目錄內(nèi)的藥品被調(diào)整出局帶來的沖擊，將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于進(jìn)入目錄時的正面影響。因?yàn)檫@個原因，支付方需要未雨綢繆，一方面要繼續(xù)完善藥品“調(diào)出”工作的合規(guī)性和公正性，另一方面也不能低估企業(yè)對政策的了解程度和企業(yè)對政策的影響力。　　　　
“調(diào)出”機(jī)制，可能借鑒的模式和方向
　　
　　從完善“調(diào)出”流程的角度：首先，正在進(jìn)行更新的衛(wèi)健委《國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》工作流程或許可以提供良好的借鑒。這個目錄結(jié)合循證證據(jù)和藥品不合理使用現(xiàn)象的泛濫程度，采取了各省獨(dú)立申報(bào)、然后專家綜合意見匯總到30個品種的模式。這樣的做法既體現(xiàn)了各地用藥情況的差異，又能夠在決策中心化的機(jī)制中保證效率?；蛟S是為了避免打擊面過大，30個品種還遠(yuǎn)不能滿足提高臨床合理用藥水平和節(jié)約醫(yī)?；鸬哪康摹Ｆ浯问墙梃b帶量采購中類似信用定量評分的制度。對于存在不正當(dāng)推廣、涉嫌套取醫(yī)保資金的企業(yè)，所有旗下產(chǎn)品都會在醫(yī)保目錄調(diào)整和藥品“雙通道”準(zhǔn)入中受到影響。這種手段能夠讓醫(yī)師的處方行為擺脫醫(yī)療以外因素的影響，并對企業(yè)產(chǎn)生強(qiáng)力震懾，促進(jìn)行業(yè)合規(guī)水平提高。再者，可以借鑒多維度臨床價值決策系統(tǒng)，對醫(yī)保目錄內(nèi)外的藥品進(jìn)行常規(guī)評價，利用臨床專家達(dá)成共識的標(biāo)準(zhǔn)化多維度評價體系，對同適應(yīng)癥下藥品進(jìn)行分級?；蚩山梃b歐洲衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)的做法，產(chǎn)品在臨床獲益分級上得分較低，或者相比目錄內(nèi)相似產(chǎn)品顯著較差，就可能被調(diào)低報(bào)銷比例，甚至直接調(diào)出目錄?！　　　?br style="white-space: normal; padding: 0px; margin: 0px; font-family: "Open Sans", sans-serif; line-height: 25px; box-sizing: border-box; color: rgb(123, 123, 123); background-color: rgb(255, 255, 255);"/>企業(yè)價格維護(hù)能力，不低估也不高看
　　
　　風(fēng)險(xiǎn)控制中，不能低估企業(yè)對于維護(hù)價格的決心以及企業(yè)維護(hù)價格的能力。企業(yè)已經(jīng)開始使用包括以商業(yè)保險(xiǎn)包裝的患者讓利、患者援助計(jì)劃和其他手段維持自己的價格體系。在極端情況下，甚至?xí)ㄟ^議題設(shè)置創(chuàng)造社會熱點(diǎn)，借助新聞推送和話題炒作產(chǎn)生對企業(yè)有利的社會導(dǎo)向輿論倒逼決策者讓步。醫(yī)保需要對此作出準(zhǔn)備。不過，也不用高估某個產(chǎn)品意外未能進(jìn)入醫(yī)保所帶來的負(fù)面效應(yīng)。絕對必須覆蓋的產(chǎn)品并不存在，即使是罕見病用藥，很多時候都存在目錄內(nèi)的替代產(chǎn)品。與保障極少數(shù)人群的產(chǎn)品相比，能夠擴(kuò)大醫(yī)?；痉?wù)人群的保障水平、直接針對中國高疾病負(fù)擔(dān)領(lǐng)域的大適應(yīng)癥產(chǎn)品，才是關(guān)系到全民健康水平提升的努力方向?！　　　?br style="white-space: normal; padding: 0px; margin: 0px; font-family: "Open Sans", sans-serif; line-height: 25px; box-sizing: border-box; color: rgb(123, 123, 123); background-color: rgb(255, 255, 255);"/>總結(jié)<<<
　　
　　筆者認(rèn)為，在醫(yī)保談判發(fā)展到目前的新形態(tài)后，醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判作為一項(xiàng)制度安排，需要將重心從單純談判本身，轉(zhuǎn)向談判上游的企業(yè)期望管理與全程風(fēng)險(xiǎn)控制。讓市場在醫(yī)療資源配置中起重要作用，同時要更好地發(fā)揮政府作用。政府通過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的流程制定規(guī)則，對不同性質(zhì)的企業(yè)一視同仁，在公平公開透明的模式下展開競爭。政府對醫(yī)療市場的價格調(diào)控，還需要與其他主體（包括商業(yè)保險(xiǎn)、患者群體）形成良好互動。談判的價格形成機(jī)制，將成為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展過程中具有指向作用的“風(fēng)向標(biāo)”和起到維穩(wěn)作用的“秤砣”。